出生

日期

年    月

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入团时间

年 月

申请入党时间

年 月 日

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成绩排名

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获奖情况

**年**月 获校级“**活动”一等奖

**年**月 获院级“**活动”二等奖

**年**月 获校级“三好学生”荣誉称号

自

我

鉴

定

应包含思想、学习、生活、参加校院两级学生活动情况（没参加疫情防控的团员）；参与疫情防控的团员重点写疫情防控表现情况。

团

支

部

意

见

团支部书记签名：

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团

总

支

意

见

团总支书记签名：

                         年 月 日

校

团

委

意

见

校团委（盖章）：

                          年 月 日